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      關于落實農村貧困人口基本醫療有保障
      作者:鄂州市人民政府辦公室文件鄂州政辦發[2018]29號
      【字號: 】   【復制鏈接】   【打印】   【關閉】    2018年10月01日   

      為深入貫徹落實省人民政府辦公廳《關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》(鄂政辦發〔2018〕24號)精神,實現建檔立卡農村貧困人口(以下簡稱“農村貧困人口”)基本醫療有保障,促進我市健康扶貧工作,特制定本實施細則。

      一、工作目標

      1、進一步建立健全農村貧困人口基本醫保、大病保險、醫療救助(或兜底保障)、補充醫療保險“四位一體”工作機制,確保農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例達到90%,大病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例達到80%,年度個人實際負擔醫療費用控制在5000元以內。

      二、具體政策

      (一)城鄉居民基本醫保政策

      2、農村貧困人口參加城鄉居民醫保所需個人繳費部分由屬地政府給予全額資助,同時建立城鄉居民醫保個人繳費標準及財政補助標準適時調整機制。

      農村特困供養人員、最低生活保障家庭成員、孤兒、貧困殘疾人現行的醫療繳費資助政策維持不變。

      3、農村貧困人口基本醫保(不含大病保險)政策范圍內報銷比例一級醫療機構不低于90%,二級醫療機構不低于80%,三級醫療機構不低于70%。

      (二)城鄉居民大病保險政策

      4、農村貧困人口大病保險起付標準下調至5000元。一個保險年度內,農村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準金額。

      5、農村貧困人口因病住院和門診大病、特殊慢性病治療發生的醫療費用,經城鄉居民醫保按規定支付后,保險年度內累計個人自付合規醫療費用超過大病保險起付標準以上、大病保險年度最高支付限額以下的部分,由大病保險給予補償。大病保險保障范圍累計金額在5000元以上3萬元以下(含3萬元)部分報銷比例為70%;3萬元以上10萬元以下(含10萬元)部分報銷比例為75%;10萬元以上部分報銷比例為80%。大病保險年度最高支付限額40萬元。

      (三)醫療救助和兜底保障政策

      6、符合醫療救助和兜底保障條件的農村貧困人口,按照《鄂州市醫療救助實施辦法》(鄂州政規〔2017〕3號)和《鄂州市特殊困難群眾兜底保障實施意見》 (鄂州辦發〔2014〕15號)執行。

      (四)補充醫療保險政策

      7、明確籌資主體。自2017年10月1日起,按照核定的標準,由屬地政府落實農村貧困人口補充醫療保險制度,并建立補充醫療保險籌資額度動態調整機制。

      8、明確待遇標準

      (1)農村貧困人口年度內住院費用按政策及時給予基本醫保、大病保險報銷及醫療救助或兜底保障(符合醫療救助或兜底保障條件的)以后,其住院實際醫療費用報銷比例不到90%的,由補充醫療保險補足報銷到90%。

      (2)農村貧困人口身患醫保部門認定的高血壓三期、糖尿病、中風后遺癥、冠心病、風心病、肺心病、重性精神病、硬皮病、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、重癥肝炎、重癥肌無力、地中海貧血、慢性骨髓炎、再生障礙性貧血、帕金森、肝豆狀核變性、癌癥、腎衰竭透析、器官移植、血友病、紅斑狼瘡、肺結核等23種門診大病、慢性病,當治療疾病的目錄內門診醫療費用報銷比例不足90%的,由補充醫療保險報銷到90%;治療以上病種的門診實際醫療費用報銷比例不到80%的,由補充醫療保險補足報銷到80%。

      (3)農村貧困人口意外傷害(第三方責任除外)和住院分娩,市內定點醫療機構就醫經基本醫保、大病保險和醫療救助按照現行城鄉居民醫保政策報銷后,實際報銷比例不到90%的,由補充醫療保險補足報銷到90%。

      (4)農村貧困人口年度內在定點醫療機構發生的住院及門診大病、特殊慢性病費用經過補充醫療保險報銷以后,其個人實際負擔醫療費用年度內累計超過5000元的部分,由補充醫療保險給予100%報銷。

      (5)參加了職工醫療保險的農村貧困人口,按規定享受職工醫療保險待遇后,未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險補齊待遇,確保其醫療保障待遇水平達到工作目標。

      三、費用結算與管理服務

      9、對于2014年以來扶貧部門認定的全市農村貧困人口(包括已脫貧人口、標記未脫貧人口、新增貧困人口),其享受參保補貼和“四位一體”醫療保障待遇至2020年底。其中,對新增農村貧困人口,按其貧困人口身份認定時間落實“四位一體”醫療保障待遇。

      10、提高人員識別精準性。扶貧部門要明確農村貧困人口的認定標準,并依據標準開展數據核查,厘清全國扶貧開發信息系統中農村貧困人口基礎信息,補齊身份證號等核心數據,加強與城鄉居民醫保信息系統、居民健康檔案管理系統、民政社會救助信息系統等的比對銜接,做好農村貧困人口數據動態管理。于每年10月前(城鄉居民醫保征收啟動前),將農村貧困人口信息正式告知衛計、人社(醫保)、民政、財政、稅務、保監等部門。

      11、農村貧困人口憑本人身份證、《鄂州市精準扶貧醫療證》在縣域內定點醫療機構住院“先診療、后付費”,取消住院起付線,免交住院押金,享受“四位一體”醫療保障待遇。衛計、人社、民政、扶貧、保監等部門要加強溝通協作,及時聯通各項醫療醫保信息系統,全面落實“一站式”服務、“一票制”即時結算。

      12、明確定點醫療機構,堅持倡導縣域內診療。農村貧困人口應該在指定的農村貧困人口定點醫療機構(統一簡稱定點醫療機構)就醫,方可享受健康扶貧醫療政策;農村貧困人口凡不在定點醫療機構就診的,按照現行我市城鎮職工醫?;蛘叱青l居民醫保政策享受相關待遇。

      市外定點醫療機構:省人民醫院、省中醫醫院、省腫瘤醫院、中南醫院、陸軍總醫院、武漢市兒童醫院、省婦幼保健院。

      市級定點醫療機構:市中心醫院、市中醫醫院、市婦幼保健院、市三醫院、市精神衛生中心、市榮軍優撫醫院、飛鵝社區醫院、鳳凰社區醫院、西山社區醫院、怡亭銘社區醫院、鄂鋼醫院、鄂州二醫院、市榮軍優撫醫院城東分院(患重癥精神病人)、鳳凰醫院(患重癥精神病人)、華仁康復醫院(患腦癱病人)。

      縣域內定點醫療機構:鄂城區、華容區、梁子湖區、葛店開發區、鄂州經濟開發區區域內醫院(不含建華中醫院、吳都航宇醫院、覺華中醫院、程潮鐵礦職工醫院)及各鄉鎮衛生院。

      為確保農村貧困人口及時享受到健康扶貧門診大病、慢性病待遇,市醫保經辦機構委托縣域內定點醫療機構對農村貧困人口申報門診大病、慢性病待遇做到隨到隨評。

      13、農村貧困人口中常年在市外務工人員異地患病住院所發生的醫療費用,憑住院所在地用人單位工作證明(含單位聯系電話)、戶籍所在地村級組織證明,回市醫保經辦機構結算窗口手工結算,經基本醫保、大病保險報銷(享受建議轉診待遇)和醫療救助(或兜底保障)后,再享受補充醫療保險待遇。

      14、農村貧困人口經轉診至市外定點醫療機構住院治療發生的醫療費用,在開通國家、省異地就醫結算的定點醫療機構住院,實行直接結算;在未開通國家、省異地就醫結算的定點醫療機構住院,由患者本人全額墊付。出院后,回市醫保經辦機構設置的結算窗口手工結算。直接結算的,按照補充醫療保險政策補齊相關待遇;全額墊付的,經基本醫保、大病保險報銷和醫療救助(或兜底保障)后,再享受補充醫療保險待遇。

      15、根據鄂政辦發[2018]24號文件規定,按照安全經濟、便捷高效的原則,統一確定我市城鄉居民大病保險承保機構為補充醫療保險經辦機構。

      16、農村貧困人口住院醫療費用納入基本醫??傤~預算管理及按單病種付費管理,醫保經辦機構要加強農村貧困人口就醫監管,打擊醫保欺詐行為,防止過度醫療等行為發生。

      17、各定點醫療機構要加強健康扶貧對象就醫管理服務,一要嚴格審核患者相關證件。二要嚴格執行診療規范和操作規程,合理用藥、合理施治、嚴格入院指征、防止小病大治、掛床住院,規范醫療行為。三要嚴格禁止亂收費、重復計費、藥品價格虛高行為發生。四要嚴格執行基本醫療保險“三個目錄”的規定、執行門診慢性病報銷的相關規定,農村貧困人口住院及門診大病、慢性病治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例,縣域內一級醫療機構不超過3%、縣域內二級和市內二級醫療機構不超過8%;市內三級醫療機構不超過10%。政策范圍外醫療費用在規定比例以內的部分由補充醫療保險資金承擔;超出規定比例的部分由醫療機構承擔。五要認真做好農村貧困人口門診大病、慢性病申報工作,嚴格按照評審標準開展評審工作。

      18、下列費用不享受健康扶貧醫療政策:斗毆致傷、自殺、自殘、服毒、工傷(包括被雇用工傷)、酗酒、整容、美容、矯形、義眼、義肢、移植器官源、視力和齒形矯正、交通事故、計劃生育(如:節育環取出術、輸卵管通液術、人工受孕等)、性傳播疾病、職業病發生的醫療費用;氣功療法、音樂療法、營養療法、磁療等輔助治療項目;保健性療法和保健、按摩、減肥、增胖、增高等發生的醫療費用;經鑒定屬醫療事故或已經產生醫療事故爭議尚未經過鑒定的。其它不屬于基本醫療保險報銷范圍的。

      四、明確職責與監督落實

      19、衛生計生部門履行健康扶貧牽頭責任,做好健康扶貧工作,加強醫療衛生服務機構監督管理,確保合理診療、合理用藥、因病施治,控制和降低醫療費用不合理增長,落實“先診療、后付費”制度,做好“一站式、一票制”即時結算工作,做好“一站式、一票制”結算系統的信息維護及數據上報工作。人社部門履行基本醫保工作牽頭責任,做好醫療保險精準扶貧工作,建立農村貧困人口補充醫療保障機制,確保“四位一體”醫療保障待遇水平達到工作目標,做好醫保結算系統的信息維護、數據監測及數據上報工作,對扶貧部門提供的農村貧困人口數據(含中途調整數據)照單全收,對個人參保信息完整、準確的,及時完成參保登記手續,錄入城鄉居民醫保信息系統。扶貧部門負責加強農村貧困人口動態管理,及時提供農村貧困人口的動態變化基礎信息,組織并確保農村貧困人口全員參保,監督落實其參保個人繳費補貼,加強對健康扶貧工作的督辦和考核。民政部門負責做好最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象的身份確定工作,組織并確保最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象參加城鄉居民基本醫療保險,落實其參保個人繳費資助政策;做好醫療救助(或兜底保障)與基本醫保、大病保險的銜接。財政部門要根據工作需要和事權劃分,通過現行渠道對健康扶貧工作提供資金支持,督促各地落實各項保障資金。稅務部門負責做好城鄉居民基本醫保個人繳費征收工作,協同有關部門確保農村貧困人口的補貼參保繳費資金及時足額繳入國庫,避免農村貧困人口重復繳費。保監部門要加強對承保商業保險公司的監督管理,督促其每月10日前與定點醫療機構及時結算費用。各區(開發區)負責轄區內各項健康扶貧工作,加強鄉鎮衛生院和村衛生室建設與管理,做好全國健康扶貧動態管理系統的數據填報工作,盡力提供更優的健康扶貧服務和待遇。

      20、加強督促檢查,確保工作有序開展。市政府將健康扶貧工作納入各區(開發區)及相關部門年度目標考核內容,各相關部門要結合自身工作職能主動作為,加強工作督查和指導,及時發現和解決問題,保證健康扶貧工作穩步推進。

        21、強化社會監督,暢通投訴受理渠道。各區(開發區)和市直相關職能部門要向社會公開投訴舉報電話、電子郵箱等,對舉報投訴內容要及時受理核查和處理。

      22、多措并舉,確保健康扶貧工作有序推進。加強健康扶貧政策宣傳,全面提高群眾知曉率;加強健康扶貧培訓,全面提升服務能力和水平。

      本實施細則自2018年5月25日起施行。我市原有規定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。

      鄂州市人民政府辦公室

      2018年6月30日



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